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Martin Philipp
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ANGABEN ZU IHRER TIERARZTPRAXIS
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Telefon Tierarztpraxis
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ANGABEN ZU TIER UND BESITZER
Tier
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Katze
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Bitte die Telefonnummer angeben, unter welcher der Besitzer tagsüber am besten erreichbar ist. +41 XX XXX XX XX
VEREINBARTER TERMIN MIT ANIMAGING
Bitte notieren Sie hier den Termin, welchen Sie für Ihren Kunden mit uns vereinbart haben. Sollten Sie bis jetzt noch keinen Termin vereinbart haben, rufen Sie uns gleich kurz an: +41 32 313 16 16
Termin wir vereinbart
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durch den Besitzer selbst
durch uns (überweisender Tierarzt) - bitte rufen Sie uns an
durch uns (überweisender Tierarzt) - wir haben bereits einen Termin vereinbart
Vereinbarter Termin: Datum
TT Punkt MM Punkt JJJJ
XX.XX.XXXX
Vereinbarte Uhrzeit
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Stunden
Minuten
ANGABEN ZUR ANAMNESE
Wir bitten Sie, uns eine möglichst detaillierte Anamnese mit Blutwerten und Röntgenbildern (sofern vorhanden) zukommen zu lassen. Senden Sie uns Ihre Unterlagen an Fax +41 32 313 70 40 oder via Email an ueberweisung@animaging.ch
Ihre Anamnese, Medikation, Bemerkungen
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Kontrolluntersuchung
Wünschen Sie eine EKG-Abklärung falls notwendig?
Ja
Nein
Sollen wir eine allfällige Herztherapie direkt beginnen?
Ja
Nein
Wichtiger Hinweis: Ihr Patient wird Ihnen aber zur Weiterbehandlung wieder zurück überwiesen.
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